为认真汲取事故教训，举一反三做好事故防范工作，依据《中华人民共和国安全生产法》《国务院安委办关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》等有关法律法规要求，特对《关于芒康县2022年“4·6”较大坍塌事故防范和整改措施落实情况的评估报告》依法予以公开。昌都市安全生产委员会办公室

　　                                                    2023年5月11日

　　                  关于芒康县2022年“4·6”较大坍塌事故

　　                    防范和整改措施落实情况的评估报告

　　依据《中华人民共和国安全生产法》第八十六条之规定，按照《国务院安委办关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4号）要求，昌都市芒康县“4·6”坍塌事故调查领导小组综合采取县级自评、资料审查、跟踪问询、检查核验等方式，对芒康县2022年“4·6”较大坍塌事故防范和整改措施落实情况进行了评估。

　　一、基本情况

　　2022年4月6日，芒康县纳西乡纳西村发生一起较大坍塌事故，市、县两级成立调查组，依法细致开展了事故调查工作，公开发布了《昌都市芒康县“4·6”坍塌事故调查报告》（安办通报第〔2022〕31号），提出了事故防范和整改措施意见。为深刻汲取事故教训，从根本上消除事故隐患、从根本上解决问题，防范同类事故再次发生，2023年以来昌都市芒康县“4·6”坍塌事故调查领导小组依据《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》，按时限要求和程序规定，综合采用了属地自评和调查组资料审查、跟踪问询、检查核验等方式，组织开展了对全市、特别是芒康县及其有关乡镇、村居和县直部门汲取事故教训、落实防范和整改措施情况的评估工作。

　　二、事故防范和整改措施落实情况

　　（一）措施及成效情况：

　　1.坚守红线底线，压实监管责任。针对芒康县“4·6”坍塌事故反映出的基层监管责任落实不到位的问题，市县乡各级采取切实措施，全面提高安全意识，坚守红线底线，以“时时放心不下”的责任感履职尽责，守护人民群众生命财产安全。市县在2022年和2023年安全生产主要会议、重要节点通知中反复强调安全生产责任落实要求，在《昌都市安委会2023年度工作要点》《昌都市政府领导安全生产和防灾减灾救灾职责任务清单》《昌都市2023年度安全生产重点工作任务清单》以及县级制度措施中将基层安全生产责任落实作为重点进行部署，在安全生产督导巡查和工作考核中将基层安全责任落实情况作为重要检查考核内容进行监督跟踪，持续压实压紧基层安全生产责任。2.坚持问题导向，立即推动整改。芒康县和纳西乡切实汲取事故教训，举一反三深化排查整改，对《昌都市芒康县“4·6”坍塌事故调查报告》提出的防范和整改措施进一步细化任务、明确责任、落实整改、完善机制。事故发生后芒康县第一时间作出责令停工要求，纳西乡和纳西村立即停止了排水沟施工，县乡两级和有关部门对群众建设施工安全进行了专题教育培训。芒康县对纳西乡政府、县自然资源局、县住建局进行了约谈，对抓好群众施工建设安全管理、渣土和生活垃圾排放管理等工作进行了提醒。同时，芒康县切实强化非正规建筑垃圾堆放点“立体式”监管，全面排查塘沟等地违规堆存建筑垃圾问题，明确塘沟建筑垃圾堆体管控主体及管控责任，采取绿化、防渗、清理等方式推进治理，并制定应急预案。3.提高安全意识，完善安全机制。为切实防范同类事故发生，市县乡在推进相关问题整改的同时，切实加强行业监管衔接协调，研判分析事故深层次原因。芒康县结合有关情况及时出台了针对弃土、废渣、生活垃圾消纳的管理措施，其中明确：县城的建筑垃圾集中倾倒在嘎托镇人民政府往南200米处，进行深埋处理；其他乡镇的弃土、废渣、生活垃圾自行进行深埋处理。同时，全市各县区积极协调推进弃土、废渣、生活垃圾的科学处理、安全处理，积极争取相关投入和项目建设，持续强化对生态环境的保护力度，杜绝弃土、废渣、生活垃圾随意倾倒堵塞自然泄洪通道，杜绝不规范填埋引发生产安全事故。4.深入排查隐患，整治漏洞不足。市县乡三级切实提高政治站位，举一反三进一步深入排查整改安全隐患问题。一方面，监督指导纳西村立即对隐患展开自纠自查并切实履职到位，完善管理制度和方案，提高思想认识，加强安全生产培训，增强从业人员安全意识，同时确保雨季汛期要进行相应排查。另一方面，监督指导纳西乡以及县有关行业部门严格按照“三个必须”法定责任要求，贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”方针，切实履行安全生产监管职责，以“时时放心不下”的责任感，切实抓好源头和质量管理，筑牢安全防护网，严厉打击建筑垃圾随意倾倒、私自受纳等违规行为，坚决严控增量。5.加强安全教育，筑牢安全防线。昌都市县乡各级牢固树立起“人民至上、生命至上”的安全意识，广泛深入开展宣传教育工作，营造人人关注安全教育、人人参与安全宣传的良好氛围的同时，引导广大农牧民群众树立安全意识，筑牢安全底线，切实营造良好的安全社会氛围。坚持以演促训、促教，通过理论与实际相结合、演练与培训相结合，力求用通俗易懂、喜闻乐见的方式，系统地向群众讲解分析应急管理和安全生产、防灾减灾形势，宣传相关工作重要性和必要性，培训提升群众安全防范意识和自救互救能力，引导监督基层和企业树立正确的安全生产工作理念，明确安全生产职责，懂得如何履职尽责，认识到不履职尽责或不正确履职尽责引发生产安全事故所应承担的责任和后果。

　　（二）责任惩处情况：

　　2022年4月7日，芒康县人民政府责令纳西村“两委”暂停现场施工，禁止无关人员靠近坍塌点；2022年9月1日，纳西村村支书扎某书面向纳西乡党委作出深刻检讨；2022年9月1日，纳西村村主任小某书面向纳西乡党委作出深刻检讨；2022年9月3日，纳西村委书面向纳西乡党委作出深刻检讨；2022年9月3日，纳西乡人民政府书面向芒康县党委、政府作出深刻检讨。

　　三、存在的问题

　　芒康县“4·6”坍塌事故防范和整改措施落实过程中存在的问题主要表现在：一是教条式套用针对生产经营单位（企业）的法律法规，对村民集体建设安全管理和规范化建设缺少具有针对性的思考、缺少具体的措施办法；二是面向群众开展事故教训汲取和安全生产宣教还欠力度，站在群众角度思考问题不够，深入程度和针对性不足；三是对于村民集体施工建设发生安全事故的原因分析、警示教育还不到位，没有真正利用好典型事故的警示教育意义，没能有效推动群众安全防范意识和能力提升；四是对事故责任单位和责任人的惩处还不够深刻严厉，县乡党委和纪检监察机构对事故惩处工作的重视力度稍显不够，惩处措施略显“轻”“软”。

　　四、总体评估意见和改进建议

　　综上，昌都市芒康县“4·6”坍塌事故调查领导小组总体评估意见为：芒康县对照《昌都市芒康县“4·6”坍塌事故调查报告》提出的事故防范和整改措施意见，采取积极措施认真开展落实，如期完成了事故防范和整改措施任务要求，经时间检验达到了预设效果。在下一步工作中，建议：一是认识再提高。全市各级各部门要以芒康县“4·6”坍塌事故教训为警示，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神和习近平总书记关于安全生产重要论述，全面贯彻落实党中央、国务院决策部署和国务院安委会安全生产“十五条硬措施”，按照区党委、政府和市委、市政府具体工作要求，聚焦“四件大事”“四个确保”，聚力“四个创建”“四个走在前列”，服务“三区一高地”建设，更好的统筹发展与安全，进一步强化责任落实、依法治理、安全基础，有效压实筑牢“党政同责”和“三个必须”责任体系，以“时时放心不下”的责任感，有效管控风险，及时消除隐患，切实守护人民群众的生命财产安全。二是巩固再加力。芒康县、纳西乡、纳西村以及有关行业部门要进一步巩固“4·6”坍塌事故防范和整改措施落实成效，继续加大防范整改力度，采取针对性措施依法规范村民集体施工建设行为，教育监督指导群众依法申报使用土地。要有效压实基层各级安全监管责任，打通基层安全管理“最后一公里”，有效加强群众建设施工安全管理。要进一步深化群众自建房、自建项目安全排查治理工作，及时排查整治安全隐患，及时纠正违法违规行为。要对群众弃土、建渣和生活垃圾排放进行规范管理，引导教育群众和施工单位防范高边坡坍、大角度边坡塌事故。三是机制再完善。全市各级各部门要以芒康县“4·6”坍塌事故暴露出的问题为导向，举一反三、深挖根源，从制度建设、规范管理、严格执法监管等方面推动安全监管机制再完善、再升级。要严格落实建设单位安全生产首要责任和施工、监理、勘察、设计单位主体责任，强化建筑市场和施工现场监管，严厉打击转包、违法分包和出借资质等行为。要深入推进重大事故隐患专项排查整治行动，积极探索分类治理政策措施，全面强化包括村民集体建设在内的各类生产建设活动的安全监管。要深化安全教育宣传，有效通过各类媒体加大安全法规和防范知识宣教，主动面向群众开展自建项目、渣土垃圾排放等法规政策宣教服务，引导群众加强安全防范措施，团结群众营造良好安全氛围。四是惩治要从严。生产安全事故责任追究制度是法定要求，是压紧压实安全生产责任的重要手段，是强化事故警示教育的关键环节，是推动防范和整改措施落实的有效抓手，必须予以高度重视和全面落实。芒康县“4·6”坍塌事故虽为村民集体疏通沟渠过程中发生的事故，但其实质还是生产经营性事故，究其原因还是存在安全责任不到位、安全管理未落实、安全措施不健全等等问题，不能因为是群众、是基层犯错就网开一面。需要全市各级各部门在今后的事故惩处过程中依法依规对有关责任单位和责任人进行问责惩处，力求通过严的导向、严的措施让法规制度“长牙”“带电”，真正将“两个至上”理念贯穿始终。